摘要：本文阐述原发性皮肤B细胞淋巴瘤的概念、病因、发病机制、命名、分类以及原发性皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤的临床表现、组织病理、鉴别诊断、治疗和预后。

　　中图分类号：R733.1文献标识码：C文章编号：1000-4963(2000)04

Recent advances on primary cutaneous B-celllymphoma(1)

　　将近一个世纪以来，皮肤B细胞淋巴增殖性疾病尚无满意的分类。1984年Spiegler原先报告指出，它可能引起患者的死亡，但迟至1972年关于皮肤B细胞淋巴瘤(cutaneous B-cell lymphomas,CBCL)是否可作为原发病存在，仍然置疑。因原发性CBCL(PCBCL)的临床行为常发展缓慢，组织学上与反应性淋巴样组织相似，故在此之前对反应性皮肤浸润的命名变化多端，包括Spiegler-Fendt肉样瘤(Spiegler-Fendt sarcoid)、淋巴细胞瘤(lymphocytoma)、皮肤良性淋巴结病(lymphadenosis benigna cutis)和皮肤淋巴增生(cutaneous lymphoplasia)。假性淋巴瘤名称，虽然目前在淋巴结处已被淘汰，但仍然继续在提倡皮肤假性淋巴瘤(cutaneous pseudolymphomas,CPL)。不过，通常赞同皮肤淋巴样增生(cutaneous lymphoid hyperplasia,CLH)名称。最近研究表明，免疫表型和基因型分析对B细胞淋巴增殖性疾病的诊断和分类是可靠的依据。综合已发表的应用这些分析的文献资料证明，8％～75％临床和组织学上诊断为CLH的病例含有单克隆B细胞成分。目前一般同意，应将具有单克隆B细胞成分的病例归类为CBCL。回顾分析，可知很多已发表的CLH病例为反应性和新生物性。同在胃肠道中一样，某些以往认为自CPL转化为淋巴瘤的病例完全可能一开始即为CBCL。不过，分子研究免疫球蛋白基因重排提示，皮肤B细胞淋巴增殖性疾病的病谱(图1)具有从反应性至新生物性状态的梯级样分子进展^[1]。

图1　皮肤B细胞淋巴增殖性疾病“流动示意”分类^[1]

　　CBCL曾长期被认为是淋巴结淋巴瘤的进展和播散的体征，即使临床上检测不出皮肤以外病变^[2]。现知CBCL可分为两类：(1)继发性CBCL，表明皮肤以外疾病和以后累及皮肤，可见于淋巴样器官的所有类型淋巴瘤，在大多数病例中皮肤损害具有原先淋巴瘤的组织病理学特征、免疫表型和基因型，预后常不佳；(2)PCBCL，PCBCL患者仅有皮肤病变，经完全分期检查至少在6个月内无皮肤以外表现的证据。PCBCL是一组独特和主要的结外淋 巴瘤^[3]。

　　由于对CBCL认识的时间不长，并且其异质性复杂，特别是低

　　度恶性PCBCL更是如此，故在命名和分类上仍然很混乱和意见不 一致。现结合文献复习PCBCL如下：

　　1　病因和发病机制

　　已知某些抗原和刺激如纹身反应和波氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)感染可引起CLH。这两种刺激并与以后发生的CBCL相关。遗憾的是，在大多数其它情况下，仍然不知其刺激的抗原。正常胃粘膜不含淋巴组织。淋巴组织的出现反映一种慢性持续刺激或炎症的存在。Maytt等指出淋巴滤泡的出现是幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染胃粘膜的结果。粘膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)的形成是Hp感染后机体免疫反应的特殊病征。Genta的研究表明，无Hp感染的胃粘膜不出现淋巴滤泡，而Hp感染者淋巴滤泡的发生率达100％^[4]。至今尚未见叙述过正常皮肤相关淋巴组织(skin-associated lymphoid tissue,SALT)中的B细胞成分。因此，CLH可认为作是获得性B细胞SALT的一种致病性表现，同胃淋巴瘤一样，PCBCL的发生可看作是取决于获得性 B细胞SALT^[1]。

　　2　PCBCL的命名和分类^[5]

　　本期《临床皮肤科杂志》中“皮肤恶性淋巴瘤的分类：近 代提案的分析和评价”一文。

　　3　原发性皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤

　　(primary cutaneous follicle center cell lymphomas,PCFCCL)

　　3.1　临床表现　此种淋巴瘤多见于男性老年人。皮肤丘疹、结节、斑块和(或)肿瘤好发于躯干特别是背部(Crosti称之为背部网状组织细胞瘤)，其次为头皮和颈部，大多为单个或簇集，偶或散在多发，直径为2.5～15cm，表面光滑、发亮，呈乳头状，极少脱屑或破溃。典型者周围绕以小丘疹，轻度浸润性斑块和(或)图形红斑，构成特殊形象。轻度浸润性斑块可发生于迅速增长的肿瘤以前数月或20年^[6]。某些患者的小丘疹、结节和(或)轻度浸润斑块仅维持数月。此瘤很少播散。皮肤损害的存在时间、形态和单个或多发，局限或泛发与皮肤以外蔓延和(或)患者的死亡无相关。对局部损害手术切除和放射治疗有效 ，若播散需化疗。患者5年存活率为97％^[7]。

　　3.2　组织病理　此瘤的浸润细胞主要在真皮中部和皮下组织，早期沿血管和(或)附属器周围呈片状或滤泡方式，晚期多呈弥漫方式分布。有时胶原纤维可被细胞浸润完全掩盖。常见者为两种浸润方式兼有(混合方式)。组织象与皮肤活组织检查的皮肤损害的存在时间和生长率相关^[8]。小和早期损害中主要为中心细胞(centrocytes,CC)和少量中心母细胞(centroblasts,CB)^[8]。晚期肿瘤中主要为CB、大CC、多叶细胞和免疫母细胞(immunoblasts,IB)。CC具有小裂核和不明显的核仁，CB的胞核大，呈圆形，核仁呈嗜碱性，位于周围，胞质嗜双色性至嗜碱性，呈狭窄缘状。这些瘤细胞在真皮内往往视之呈扩展成不规则形淋巴样滤泡，偶或从滤泡散落出并由聚集的良性小淋巴细胞围绕。有些人将这种浸润方式称为“里面朝外(inside－out)滤泡”^[9]。炎症细胞的数量不等，在早期和增长迅速的损害内较多见，晚期减少，主要为小淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。嗜酸粒细胞和中性粒细胞极少或缺如。约在10％皮肤损害标本中，可见提示生发中心充分发育的反应性淋巴样滤泡和(或)结构(免疫标记示B细胞多克隆性)。在约20％病例中，一般在真皮上、中部大片弥漫性大细胞浸润区中常见MB2强阳性套细胞的聚集，为反应性 淋巴滤泡的残余部分。

　　3.3　免疫组织化学染色示新生物性滤泡中心表达单一型免疫球蛋白轻链。滤泡中心细胞(follicle center cells，FCC)常示CD10^＋、CD20^＋、CD79a^＋、CD5^－、CD23^＋/－、CD43^－[10]。30％以下CFCCL表达bcl-2蛋白，与几乎100％淋巴结滤泡中心细胞淋巴瘤(follicle center cell lymphoma,FCCL)不同表达bcl－2蛋白^[11]。因除反应性滤泡中心B细胞外，bcl－2蛋白正常存在于大多数T细胞和B细胞，而CFCCL往往示bcl－2蛋白阴性，故呈阴性染色方式的滤泡和其余淋巴细胞对bcl－2蛋白阳性染色不能区分反应性和新生物性病变^[9]。

　　3.4　遗传学研究　PCFCC与t(14;18)易位不相关^[7]。常可检测出单克隆性免疫球蛋白基因重排。PCFCCL与边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphomas，MZL)在组织学、免疫表型和遗传学上重叠，故某些学者认为很多对这些肿瘤的分类可能不正确。如以往已注意到，PCFCCL不象淋巴结的FCCL常不表达bcl－2。这些肿瘤的免疫表型与边缘区细胞(marginal zone cell,MZC)也有些重叠，临床上较淋巴结的FCL发展缓慢。虽然滤泡植入(follicle colonization)(即新生物性MZC侵犯活动性淋巴样滤泡)常见于皮肤外MZL，但未报告见于CMZL。曾有人提出，某些称为CFCCL的肿瘤实际上代表具有滤泡植入的MZL。进一步研究发现，FCCL的标记(如bcl-6)和MZL的标记(如α4β7整合素和三体3)可有助于提供对这些肿瘤成分的深入了解^[9]。

　　3.5　鉴别诊断PCFCCL需与以下疾病鉴别：(1)小淋巴细胞性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤(见表1)，与CLH和MZL的鉴别见表2。

表1　小淋巴细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和滤泡中心

　　细胞淋巴瘤的不同免疫表型^[9]

淋巴瘤类型	免疫表型
	IgD	CD5	CD10	CD23	leu8	CD43	CDw75＊
小淋巴细胞性淋巴瘤	＋	＋	－	＋	＋	＋	－
套细胞淋巴瘤	＋	＋	－	－	＋	＋	－
滤泡中心细胞性淋巴瘤	－/＋	－	＋	－	－/＋	－	＋

　　注：－/＋明显少数(20％～50％)病例阳性；＊石蜡包埋组 织中具反应性。

表2　皮肤淋巴样增生、边缘区淋巴瘤与滤泡中心

　　细胞淋巴瘤的组织学特点的鉴别^[12]

组织学特点	皮肤淋巴样增生	边缘区淋巴瘤	滤泡中心细胞淋巴瘤
表皮改变	＋/－	－/＋	－/＋
嗜酸性粒细胞和 中性粒细胞	＋/－	－/＋	－
浆细胞(区)	－	＋/－	－
边缘区细胞(成片)	－	＋	－
Dutch小体	－	＋	－
限于轻链的浆细胞	－	＋	－
限于轻链的滤泡	－	－	＋
淋巴样滤泡	－/＋	＋/－	－/＋
表皮下圾细胞浸润带	＋	＋	＋

　　3.6　治疗和预后　PCFCCL的皮肤损害若为限局性，对手术切除和局部放射治疗有效；若播散则需化疗。据荷兰皮肤淋巴瘤工作组(Dutch cutaneous lymphoma working group,DCLWG)估计84例的5年存活率为 97％^[7]。

(待续)

　　参考文献

　　[1] Salter DN. MALT SALT. The clue to cutaneous B-cell lymphoproliferative disease[J]. Br J Dermatol, 1994,131(11): 557～ 561.

　　[2] Gianotti B, Santucci M. Skin-associated lymphoid tissue(SALT)-related B-cell lymphoma(primary cutaneous B-cell lymphoma)[J]. Arch Dermatol,1993,129(2):353～ 355.

　　[3] Kerl H, Cerroni L. The morphologic spectrum of cutaneous B-cell lymphoma[J]. Arch Dermatol, 1996,132(11):1376～

　　1377.

　　[4] 欧阳钦.胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤研究的进展[]中华内科杂志,1998， 37(8)： 557～ 559.

　　[5] 邱丙森.皮肤恶性淋巴瘤的分类. 代提案分析和评价 .临床皮肤科杂志 ,2000,29(4):～

　　[6] Pimpinelli N, Santucci M, Bosi A, et al. Primary cutaneous follicular center-cell lymphoma a lymphoproliferative disease

　　with favourable prognosis[J]. Clin Exp Dermatol, 1989,14(1):12～ 19.

　　[7] Willemze R, Kerl H, Sterry W,e t al. EORTC classification for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the

　　Cutaneous Lymphoma Study Group of the European for Research and Treatment of Cancer[J]. Blood, 1997,90(1):354～

　　371.

　　[8] Willemze R, Meijer CJLM. EORTC classification for primary cutaneous lymphomas: the best guide to good clinical

　　managemant[J]. Am J Dermatopathol, 1999,90(1):354～ 371.

　　[9] Duncan LM. Cutaneous lymphoma understanding the new classification scheme[J]. Dermatol Clincs, 1999,17(3):569～

　　592.

　　[10] Sander CA, Flaig MJ. Morphologic spectrum of cutaneous B-cell and follicle center cell lymphomas[J]. Am J Clin

　　Pathol, 1993,99(4):409～ 420.

　　[11] Zukerberg LR, Medeiros JL, Ferry JA, et al. Diffuse low-grade B-cell lymphomas. Four clinically distinct subtypes

　　defined by a combination of morphologic and immuno-phenotypic features[J]. Am J Clin Pathol, 1993, 100(4):373～ 385.

　　[12] Weisenburger DD, Chan WC. Lymphomas of follicles mantle cell and follical center cell lymphomas[J]. Am J Clin Pathol,

　　1993, 99(4):409～ 420.

收稿日期：1999-10-18；修回日期：2000-02-17

• 上一个文章： 幽门螺杆菌感染与口周皮炎之间关系的探讨
• 下一个文章： 自制壬二酸霜治疗黄褐斑50例的疗效观察